الألعاب الجهوية لجهات دكالة عبدة، الشاوية ورديغة،
مراكش تانسيفت الحوز وبني ملال أزيلال
الدارالبيضاء – الجمعة 16 مايو 2014
الاستمارة الطبية للرياضي
معلومات طبية
الأدوية واللقاحات هل تم تلقيح اللاعب ضد الكزاز؟ نعم لا تاريخ التلقيح : ...../...../..... المرجو تحديد إسم الأدوية المستعملة والجرعات وتاريخ الشروع في استعمال الأدوية وكذا مدة الاستعمال
توقيع الأب أو ولي الأمر :..................................................التاريخ : ...../...../..... |
ملاحظة هامة : إذا كان اللاعب حاملا للتثلث الصبغي 21 متلازمة داون، فإن الأولمبياد الخاص يفرض على اللاعبين الخضوع لفحص بالأشعة على مستوى العنق في حالتي البسط والثني لتحديد وجود أو غياب Atlanto-axial Instability قبل أية مشاركة في الأصناف الرياضية التي تتطلب ممارسة ضغط على الجزء العلوي للعمود الفقري.
الأدوية التي تسبب حساسية لدى اللاعب :...............................................................................................
في حال حدوث تغيرات على الحالة الصحيـة للاعب، يتعـين الخضوع لتقييم طبي قبل استئناف المشاركة في أنشطة الأولمبياد الخاص.
الفحص الطبي
| ضغط الدم :........... النبض : .........الجلد عادي غير عادي | الرئتين عادي غير عادي القلب عادي غير عادي |
الجهاز العصبي عادي غير عادي الرأس عادي غير عادي الأعضاء التناسلية عادي غير عادي
الأطراف عادي غير عادي العنق عادي غير عادي البطن عادي غير عادي
المرجو وضع علامة : لقد اطلعت على المعلومات الطبية الواردة أعلاه وقمت بفحص اللاعب، فتبين أنه لاتوجد لديه أسباب طبية تمنعه من المشاركة في الأنشطة الرياضية للأولمبياد الخاص المغربي.
إسم الطبيب : ..................................................الهاتف :...................................توقيع وخاتم الطبيب :
التاريخ:................................
Post a Comment